王四进老师讲伤寒论（70）

    上节课我们讲到伤寒论第213条  “阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”小承气汤主之是大便还没有到用大承气汤的程度，大承气汤要有潮热一到下午或晚上就发烧，所以不能用大承气汤，大承气汤应该是燥结按肚子是硬的一个星期不大便，大承气汤里有芒硝是咸寒的能软坚散结，小承气汤里没有芒硝只是治这个大便硬，大便刚刚形成硬还没有非常硬。喝了一次大便下来了晚上也不再说胡话了，就可以停药了。但是咱们在应用大小承气汤时，大便一定要清理干净，你手软没有清干净过两天热又重新燃起来了。仲景在应用大小承气汤时非常小心因为当时的环境饥寒交迫人们都没啥营养，它形成燥结了你一泄下去他就没营养了，所以非常小心，现在的人们营养过剩手狠点没问题，不手狠还不行，一天的吃喝都是满肚子油肥甘厚味的用轻了不管用，大量的泻，泻下去了才舒服。所以咱学医的特别遵从仲景的话，什么时候用大承气汤什么时候用小承气汤但是时代不同按仲景说的话像这种情况用到现代人身上还真效果差，现在吃的太好了油腻太大古人就吃些粮食谷物肠道里没有那么多垃圾好清理呀，小承气汤下去清理了，现代人小承气不行了肠垢热毒太厉害了，该用小承气汤你给他用了大承气汤他还感谢你呢，现在的人肚子一个个大能吃能喝放屁臭出汗多你不给他大承气汤不行的，所以得灵活应用，不能死读书读死书，你得知道他的原理该用药时就用。       伤寒论第214条 "阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。"阳明病大便不好，说胡话，一到下午发烧烦躁热啊，咱都知道大承气汤伤津液伤的特别厉害形成燥实了，实是病邪实燥屎在肠道堵着，虚是津液非常虚，所以脉象沉迟代表津液非常虚了，大便干燥，脉粗有力说明津液还可以。这条条文一上来就说谵语，潮热，还有阳明病大便硬看起来像大承气汤但是脉象不符，脉象是滑而疾，滑是里面有热跳的快，疾快的话也是伤到津液了，但是还没到沉迟的程度，滑脉气血还是比较盛，所以用小承气汤不用大承气汤了，大承气汤叫急下存阴把燥实泻下去阴液都保住了。人体喝了水以后通过胃、小肠走到大肠，水在胃十二指肠气化走了，吃的蔬菜里的液在小肠里蒸发上去，蒸发成蒸馏水它是一种气化上输于肺，大肠里面有燥屎了满了津液蒸不上去了，上面就干了，就像地上非常干旱天上一丝云彩都没有，天上地上都干旱人都受不了了，太燥了，所以这个时候张仲景就用白虎汤了知母苦寒生津的药它能入到大肠，大肠滋润了里面的热才能把水分蒸发上去，所以要想生津必须把肠道里面的燥实去掉，不然你吃的东西它不往这走它不往上去人体始终是燥的，燥的话耗伤津液人体气血来源不足肺里面没有津液干干的，肺不能通调水道，所以仲景要急下存阴，马上把燥实拉下去，小肠火才能蒸化大肠的水形成正常的气水循环。如果这时还不下，就伤到肾里的真水血管里都没水了，两目就直视了眼珠子不转了。因为是脉滑所以张仲景用商量的口气让先喝点小承气试试，喝了一次肚里咕噜咕噜放屁了，证明肠道里有燥屎。怎么证明肠道里有硬便可不可以用小承气就看他放屁不，屁多就用小承气，大承气汤是连屁都不放了，这个屁臭，虚屁不臭用厚朴七物汤，这个屁臭还多大肠里有热产生沼气了，因为排不掉食物里的蛋白质发酵产生的沼气，就是说放屁了就可以再泻一次，若不放屁就不要再用了，那是因为肠胃虚寒是个虚证，虽然有谵语发烧，脉滑而疾呀，疾就是快是津液虚了，肠胃虚再泻就伤到肠胃的中气阳气了可能就会形成不欲食，胃寒发了汗吃不下去了，仲景非常重视人体的中气，时刻保持中气，有中气才有生命力啊，一伤到中气有胃气则生无胃气则死，仲景非常重视津液重视胃气，津液是一点不让伤让急下存阴，不让出大汗无缘无故伤津液，这是人体生命的根本。伤到胃气吃饭不行了人就不行了病只能加重，所以现在化疗它不管胃气，所以第二天就出现伤胃气打嗝或者吐，吃不下饭就没有抵抗力了。“明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”第一天吃了不大便光放屁观察一下，等到第二天还不大便，一摸脉脉反微涩这就证明这个药比较厉害，虚证的人不大便没有用厚朴七物汤倒是用了小承气就心脏力量不够，津液不足还泻即使大便通下了但是脉成微涩了，微津液亏了一摸摸不到气不足了涩是血亏了，气血都受伤了，从滑疾脉变成微涩脉了，如果承气汤泻完从滑疾脉变成洪大脉了这是顺证。人体得病是比较复杂的正虚邪实的时候比较多，人体正气不足津液不够，攻的时候一定不要伤到正气，这时候你给它补还不行，一补就上火，很多人身体比较差但身体里面还有湿热，肠道啊肝胆还有湿热，弱的不行气血不够没劲一补都上火喝个枸杞水都上火，这就是人体气血不够里面还有病有邪就不能补，一补就闭门留寇，这个时候就用攻补兼施，扶正祛邪。所以仲景说身体差了就不能用承气汤了，那就考虑用蜜导煎、厚朴七物汤、麻仁润肠丸，有强壮的才行当然厚朴七物汤更好。很多人体质比较差拉的大便跟药丸一样，一颗一颗的，七八天不大便不难受，说难受也难受吃不下饭，只是肚子不感觉撑胀还没有便意，这种人的心脏不好，心火不足，这大便跟药丸一样是在小肠上形成的，心与小肠相表里，心火不足，心脏跳动一次小肠蠕动一次，心脏力量不够小肠就不蠕动，心火达不到小肠上手脚冰凉然后不大便，一摸心脉是沉的，心脏不好大便不好，一定要考虑用强心药，心脏好了大便自然就下来了，如果这种情况下用小承气大承气汤麻仁滋脾丸一泻下去就心脏没劲了，这种情况下提倡用厚朴七物汤加点润肠的药火麻仁一方面强心一方面润肠通大便，心脏强了小肠蠕动了大便自然就下来了。       伤寒论第215条 “阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”阳明病说胡话，一到下午发烧，一般情况下肠胃有热能吃能喝，诊断肠胃有没有火就看能不能吃，如果能吃能喝就是有火，如果一点也不能吃脸还瘦瘦的证明肠胃有寒，胃寒不能食，伤寒不能食，中风能食嘛，中风是阳邪，阳邪入到胃里面还是阳，二阳合并帮助到胃能吃能喝，应该能吃的这里说反不能食，所以任何事情都不是一成不变的物极必反，它一开始能吃能喝到后面胃中燥屎满了，把津液伤到了，大便不能顺利排下来已经结到肠道里面了，就是到了肠实胃满的时候再有火再有燥也不能吃了，这个矛盾就是从火转成燥，在阳明气分时是热是火伤到津液了就不能说是火了，就是燥了，这个时候就不能吃了，都满了，阳明胃气以下行为顺，它下不去了堵死了只能往上翻，不能吃饭了还恶心胀满，看着饭吃不下去了，仲景说胃中必有燥屎五六枚，胃就是肠，这个时候就用大承气汤下之不要客气了，吃不下饭了顶死了，用大承气汤马上泻，泻下去就好了，急下存阴，这个就是从热转化成燥了伤到津液了，所以有时候看到大承气汤时症状不是太明显，他就是肚子胀肚子满按按肚子就是特别疼，说胡话它人体已经没津液了，反抗能力啊就在衰退了，所以脉象就沉迟了。若能食者，但硬耳，这条就是通过能食不能食看是用大承气汤还是小承气，这是仲景提吃一个关键的一点，如果这个人有潮热一到下午说胡话，还能吃吃饭还行，不能用大承气汤只能用小承气汤，肠道还没堵死，胃气还能往下走，肠道还能往下排，一旦堵死了就往上顶了，好多肠梗阻都恶心，下面拧住了上面就往外吐，这个时候就要用大承气汤，但是能吃能喝能放屁就用小承气汤。肠梗阻治疗后放屁了就是肠道通了，不放屁医生着急不行就把肠子打开，时间长肠套叠肠坏死了，血液不通了，马上就会水肿疼的厉害，这就是西医的急腹症。       伤寒论第216条 “ 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”阳明篇也下血，咱在讲太阳篇的时候桃核承气汤也涉及到血证了，热郁到膀胱里面了，太阳与膀胱相表里，热陷膀胱与血相结桃核承气汤。在少阳篇也有热入血室，发热的时候正好赶上经水适来，外面热邪热入血室，血室包括子宫肝脏，肝藏血都叫血室，女人子宫里面男人肝脏里面都是血室，所以说少阳里面少阳腑是胆，胆与肝相表里，少阳之邪通过胆内陷到肝，所以热邪通过胆入到肝，由表入到里内陷到入肝影响到血液也叫热入血室，咱们阳明病本身就是多气多血之腑，阳明热就会影响到血分血就会热，阳明病胃火大鼻子好出血，鼻子脸面上属阳明，大肠也属阳明，阳明是多气多血之腑血热了就会迫血妄行好鼻子出血啊大便出血啊子宫血量大啊这也叫热入血室。肝脏可以通过阳明转到入到血分，也可以阳明转到少阳，少阳可以转到阳明，少阳也可以转到肝脏，阳明下血一般都在肠道，他也说胡话因为热扰入血了，血热了就扰到心神了，外面的热跟血结合到一块了也叫热入血室出现大便下血也叫阳明证。热跟血凝结到一块儿，热就散不掉，热不能通过汗液排出来，因为它热没在气分在气分时热可以随着汗排出来，入到血分就不好排出来，热气往上冲只能从头上排出来，身上没汗只有头上有汗。头上有汗的话一个是湿热，湿跟热凝结到一块儿也是身上无汗但头汗出齐颈而还，只是脖子上有汗，热入血室的话也是但头上汗出身上无汗，但是症状是下血，有出血的地方，比方说便血，上消化道出血，肝硬化门静脉高压，肝癌，上消化道出血比较常用热入血分了用三黄汤，大黄黄连黄芩打成粉，热入血室了大便不难下来，血分啊里面有血但大便一定是黑的柏油便，肠道里面非常热了把肠子血管撑破了大便是黑的，所以这个方子一定要记住小方不大但是救命临床用过好几次效果很好，一看大便发黑虽然是阳明病但大便不一定难解，如果不入血分的话大便难解，入到血分了大便就不难解，大便可痛快没事，但是大便特黑，一看眼睑是白色的血跑了贫血都被肠道拉了，除非在医院化验知道潜血在家还不知道，黄土汤是虚寒收摄不到血了，这个是热证热破血妄行，都是胃肠道下血黄土汤证的话就是一派虚寒之像，脉沉细无力，也是恶心吐脸色萎黄暗黄。但是这个是热像拉血多了脸色也会不好但是脉象是燥的舌红没有舌苔有热像，所以一定要鉴别诊断，无论虚寒下血便都是黑的但是就是要辩寒热，寒证黄土汤热证三黄汤，三黄汤大黄60克，黄芩30克，黄连15克，打成粉一次一包冲水当水喝，喝完第三天便成黄色了，便黄就是血止住了，但是还是稀是阳气不够脾虚。